NASZ EKSPERT: Dr Tomasz Ochałek
PRZYSZŁA WIOSNA. Z WIOSNĄ KLESZCZE. A Z KLESZCZAMI…. CHOROBY ODKLESZCZOWE ZE SZTANDAROWĄ DLA BORELIOZĄ NA CZELE. WYWAŻONE OPINIE SPECJALISTÓW CHORÓB ZAKAŹNYCH NAWOŁUJĄ, BY W OBAWACH PRZED BORELIOZĄ ZACHOWYWAĆ PROPORCJE: NIE ULEGAĆ BEZKRYTYCZNIE KLESZCZO-PSYCHOZIE, ALE TEŻ NIE UDAWAĆ, ŻE PROBLEM NIE ISTNIEJE. NIE MA NATOMIAST WĄTPLIWOŚCI, ŻE SUKCES W OGRANICZANIU ZAGROŻENIA BORELIOZĄ ZALEŻY OD ŚWIADOMOŚCI I CZUJNOŚCI.
CZEGO POWINNIŚMY BYĆ ŚWIADOMI?
Pierwszy w sezonie „wysyp” kleszczy nastąpi w maju, kanikuła lipcowo-sierpniowa spowoduje chwilowe uspokojenie aktywności kleszcza, po czym ofensywa zostanie wznowiona w chłodniejszym wrześniu. Kleszcze mimo niespotykanej u innych gatunków odporności na środki chemiczne i urazy mechaniczne, starają się unikać żaru bezpośrednich promieni słońca, są mało aktywne w najgorętszym okresie lata i w najcieplejszej porze dnia. Wzrostowi liczebności kleszczy w polskich warunkach sprzyjają zmiany klimatyczne, powodujące także przesuwanie się zasięgu kleszczy na północ i ekspansję na dotychczas niedostępne dla nich tereny górskie. Ekspansja kleszczy na nowe tereny odbywa się przez sieć kanałów ekologicznych – naturalny system połączeń terenów dzikich i środowiska zurbanizowanego. Wehikułem w kleszczowym exodusie są małe ssaki, typowym środowiskiem życia trawa i zarośla do wysokości mniej więcej człowieka.
Błędne jest przekonanie, że na kontakt z kleszczem narażeni jesteśmy wyłącznie w lesie. Równie niebezpieczny może być piknik na trawie w wielkomiejskim parku. Krętki boreliozy (tak jak i inne drobnoustroje obecne w ciele kleszcza) przedostają się do organizmu ukąszonego człowieka ukąszonego wraz ze śliną tego pajęczaka. Ślina ta wykazuje na dodatek zdolność do znieczulania skóry ofiary w miejscu wkłucia, co skutecznie minimalizuje szansę natychmiastowej reakcję ofiary. Ryzyko wniknięcia drobnoustrojów do organizmu ukąszonego w ilości wystarczającej dla wywołania infekcji rośnie wraz długością czasu wkłucia kleszcza. Wnikające krętki namnażają się w skórze w okolicach ukąszenia, a towarzyszącym temu objawem klinicznym jest wczesna zmiana na skórze w postaci tzw. rumienia wędrującego, pojawiająca się w okresie 1-3 tygodni po ukąszeniu, najczęściej jednak po 7-10 dniach. Obecność rumienia jest szczęściem w nieszczęściu, gdyż stanowi wystarczający powód do rozpoznania boreliozy i wszczęcia terapii, będąc tzw. objawem patognomonicznym tej choroby. W sporym niestety odsetku przypadków (do 30%) rumień nie pojawia się w ogóle lub pojawia się znacznie później (do 3 miesięcy). W sytuacji takiej rozpoznanie choroby wymaga sięgnięcia po diagnostyczne metody laboratoryjne.
Przełamanie mechanizmów obronnych ofiary, aktywnych w obrębie i w okolicach rumienia, umożliwia ogólnoustrojową ekspansję krętka i, w zależności od wariantu choroby, zajęcie stawów, struktur układu nerwowego, odległych fragmentów skóry lub mięśnia sercowego. Należy zauwazyć, że borelioza miewa bardzo różne oblicza.
PROFILAKYKA
Profilaktyka boreliozy w najprostszej formie, polega na dokładnym lustrowaniu powierzchni skóry, zwłaszcza jej fałdów i wilgotnych załomków, po powrocie ze spaceru lub pikniku. Praktyczne jest stosowanie odpowiedniej odzieży i odstraszających kleszcze repelentów.
DIAGNOSTYKA BORELIOZY
Jeżeli już do ukąszenia doszło – wachlarz wariantów postępowania jest spory. Niewątpliwie, dla wyboru właściwej strategii istotne jest ustalenie, czy kleszcz usunięty z miejsca wkłucia jest nosicielem krętka. Wykrycie w kleszczu materiału genetycznego krętka, tzw. metodą PCR, nie przesądza o ryzyku zakażenia u osoby ukąszonej, ale uświadamia konieczność dokładnej obserwacji miejsca ukąszenia, śledzenia możliwych objawów klinicznych i poddania ukąszonego w odpowiednim czasie testom serologicznym dla potwierdzenia rozwoju zakażenia. Niewykrycie w kleszczu materiału genetycznego krętka stanowi bardzo mocną przesłankę dla odwołania „czerwonego alertu”. Przeznaczony do badania genetycznego, usunięty z miejsca wkłucia (bez użycia środków dezynfekujących, tłuszczu i kosmetyków) kleszcz (lub jego fragmenty), powinien być przesłany do laboratorium w zamkniętym pojemniczku. Materiał przeznaczony do badania PCR może być przechowywany w chłodzie, należy jednak unikać zamrażania i rozmrażania.
Pierwszą linią podstawowej diagnostyki laboratoryjnej boreliozy u ukąszonego są testy serologiczne, polegające na pomiarach stężenia przeciwciał IgM i IgG specyficznych dla antygenów krętka. Ich wykonanie jest zasadne po 3-4 tyg. od ukąszeniu przez kleszcza w przypadku braku rumienia, lecz obecności objawów klinicznych sugerujących rozwój choroby. Obecność przeciwciał w obu klasach, a zwłaszcza stwierdzenie przyrostu ich stężenia w badaniach wykonanych w odstępie ok.10 dni, świadczy o rozwijającym się zakażeniu. Specyficzność wykrytych przeciwciał potwierdzana jest następnie immunoblotami dostępnymi dla obu klas.
Immunobloty powinny być zlecane automatycznie w przypadku stwierdzenia przeciwciał IgM, IgG lub obu klas. Serologiczna diagnostyka bywa również wykonywana w potwierdzeniu lub wykluczeniu boreliozy w przypadkach nietypowego rumienia: nieregularnego, bez centralnego przejaśnienia lub utrzymującego się przez długi czas. W rzadkich przypadkach dla weryfikacji charakteru rumienia wykonywane jest badanie DNA krętka w materiale tkankowym z jego okolic. Badanie takie wymaga jednak decyzji lekarza specjalisty. Również lekarz musi decydować o zasadności przeprowadzenia oznaczeń przeciwciał specyficznych dla krętka w materiale innym niż krew (np. w płynie mózgowo-rdzeniowym, PMR) lub DNA krętka w PMR, płynie stawowym itd.
W rzadkich sytuacjach wykonywane jest badanie krążących kompleksów immunologicznych (KKI), zlecane w sytuacji, gdy wbrew objawom klinicznym i wywiadowi świadczącym o boreliozie nie stwierdza się we krwi chorego przeciwciał specyficznych dla antygenów krętka. Wart szerszego rozpropagowania jest test przydatny w monitorowaniu skuteczności leczenia boreliozy, polegający na oznaczaniu przeciwciał swoistych dla antygenu krętka oznaczonego jako VIsE. W większości przypadków stężenie przeciwciał anty-VIsE spada wyraźnie w wyniku skutecznej terapii. O ile oznaczenie takie nie zostało wykonane przed leczeniem, przesłanką o sukcesie terapii jest niski poziom anty- VlsE lub ich brak.
